Medicijnpaspoort

U kunt heel eenvoudig en kosteloos een medicijnpaspoort bij ons aanvragen aan de balie van de apotheek. Bij het ophalen van uw medicatie overzicht hoeft u zich alleen te legitimeren. Via www.mijngezondheid.net kunt u op elk gewenst moment een actueel medicatieoverzicht printen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Medicijnpaspoort

Selecteer reden medicijnpaspoort

Voor op reis (reisdocument)

Voor ziekenhuisbezoek / bezoek andere zorgverlener (medicatiepaspoort)

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum: --
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak